下颌第三磨牙又称智齿，一般是在16岁或之后才萌出。在我国16~25岁人群中，智齿萌出率约为55%，在萌出智齿中阻生和错位约占44%，其中下颌阻生齿约为上颌的2.5倍［1-2］。另外，约有35%的智齿终生未萌出，亦无不适症状。大部分人在智齿萌出过程中会引起局部炎症、邻牙损伤、颞颌关节病，并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，且智齿由于萌出异常无法建立正常的咬合关系，因此大多学者提出对此类智齿应考虑早期预防性拔除。对正位萌出并与对颌牙有正常咬合关系者及完全骨埋伏智齿无任何症状者可考虑保留。本文详细分析了智齿拔除的原因及拔除最佳时机。
1方法
1.1术前准备术前通过临床检查及口腔曲面断层片来评估阻生智齿拔除的难易程度，对其中压迫下牙槽神经的患者加拍CBCT来准确判断牙根是否压迫下牙槽神经，然后制定拔除方法。
1.2手术方法根据智齿埋伏阻生的程度不同，选用不同的拔除方法，以最短时间、最小创伤拔除智齿。拔除方法从简单到复杂分别为：（1）垂直阻生：分离牙龈后直接挺出。（2）高位近中阻生：分离牙龈，劈牙后挺出。（3）垂直埋伏阻生：切开，翻瓣去骨后直接挺出。（4）近中埋伏阻生：切开，翻瓣，高速动力钻去骨、分牙后挺出。（5）水平骨埋伏阻生：切开翻瓣，高速动力钻去骨，分牙后拔除智齿。（6）水平低位全骨埋伏阻生：切开翻瓣，超声骨刀去骨，高速动力钻分牙后拔除智齿。（7）低位近中埋伏阻生，牙根压迫下牙槽神经：切开翻瓣，暴露牙冠，在颊侧冠部粘贴正畸托槽，上颌第二、三磨牙间牙槽骨内置入支抗钉，橡皮圈牵引1~2个月后拍摄CBCT，如见牙根已离开神经则可拔除。（8）低位水平埋伏阻生，牙根压迫下牙槽神经：切开翻瓣，高速动力钻去骨到牙颈部，然后截去牙冠，缝合，2个月后拍摄CBCT，牙根远离下牙槽神经后再次翻瓣，拔除智齿残根［2-3］。
2结果
例智齿中有38例由于各种原因未给予拔除，包括：（1）垂直阻生，有正常的对颌牙，无炎症史或偶有不适11例；（2）虽然未完全萌出，但有足够的间隙，年龄较小估计可正常萌出3例；（3）远中龈瓣切除后无不适感2例；（4）全骨埋伏8例；（5）患者精神紧张，告知拔牙并发症后放弃拔牙4例；（6）埋伏阻生，牙根完全压迫下牙槽神经5例；（7）低位水平阻生或倒置深部埋伏阻生，拔除创伤大（可能对邻牙及下牙槽神经有损伤）3例；（8）有全身疾病、放疗3年内或因骨质疏松服用双磷酸盐2例。例智齿由于下列各种原因给予拔除：智齿冠周炎61例，邻牙损伤（龋坏、松动）31例，智齿含牙囊肿12例，正畸需要38例，颊黏膜创伤2例，放疗前3例，其他治疗需要10例，患者自己要求5例。其中，5例由于CT显示严重压迫或紧贴下牙槽神经而行截冠和牵引后给予拔除，术后未产生麻木等神经损伤症状；例牙根紧贴或压迫下牙槽神经的患者直接拔除后有4例出现短暂的麻木，经用药后完全恢复正常；另外，有18例20岁以下患者的口腔曲面断层片或CBCT显示牙根虽然压迫下牙槽神经，但拔除后无一例发生麻木症状，估计与牙根发育未完全有关。
3讨论
3.1阻生智齿拔除原因分析常见的拔除原因是反复炎症、邻牙龋坏和正畸治疗需要等［2］。
3.1.1智齿冠周炎智齿炎症时会出现牙齿周围软组织的肿胀、疼痛，甚至溢脓，并伴有面部肿胀、张口受限，甚至会出现放射到颞部、颈部、咽喉部的间歇性或持续性疼痛。由于炎症期为拔牙禁忌证，经抗炎治疗后，部分患者由于惧怕拔牙而拖延时间，几次反复炎症后虽然拔除了智齿，但有些患者已造成不可逆的并发症，如邻牙龋坏、远中骨吸收、颞颌关节病等。另外，智齿反复炎症会逐渐加重，至冠周炎后期，由于疼痛、肿胀、张口受限，患者因进食少而出现精神萎靡，临床可出现口臭、舌苔增厚、智齿周围溢脓等症状，严重者可伴有发烧、头痛及咽喉部、扁桃体肿大等；更有甚者由于间隙感染无法控制，患者又患有糖尿病等，炎症会向颈部、锁骨上发展，并扩展到纵隔、胸腔、心包等而引起纵隔脓肿和心包脓肿，甚至出现死亡等严重并发症。因此，智齿如出现过炎症应尽早拔除。
3.1.2邻牙损伤由于颌骨发育不足，智齿萌出时常会出现位置异常，其中以近中斜位阻生多见，其次为垂直阻生和水平阻生，倒置埋伏较少。智齿因萌出异常，与邻牙间存在间隙或盲袋，易引起食物嵌塞而出现冠周炎等；同时因近中斜位阻生，牙冠顶住邻牙远中面易导致相邻的第二磨牙远中龋坏；另外，由于向前挤压邻牙牙根，会造成邻牙牙根破坏吸收而出现邻牙松动、酸痛、咬合乏力等症状。
3.1.3智齿含牙囊肿很多患者因智齿反复炎症在抗炎治疗好转后不重视，待抗炎治疗后肿胀无法消退时拍片才发现智齿阻生，周围见囊肿阴影。个别患者甚至发现时囊肿巨大，波及到下颌骨下缘及升支区、髁突颈部等，智齿被推移至乙状切迹区。有些地区因医疗条件及水平有限，智齿反复炎症时未给予拍片或仅拍牙片，未发现智齿或囊肿，待出现炎症无法控制或颌骨膨隆明显时才发现囊肿巨大而延误最佳手术时间。
3.1.4治疗需要很多患者在检查或诊治口腔疾病时，由于各种原因被医生建议预防性或治疗性地拔除智齿，有些患者本身并不愿意拔除。医生建议拔除智齿的常见原因如下。（1）正畸需要：由于食物种类和饮食习惯的改变造成骨骼和肌肉退化，使颌骨发育不良而引起牙列拥挤。智齿在整个牙列中萌出最晚，常因萌出位置不足而导致阻生，以近中斜位和水平阻生多见。因智齿仍有向前萌出的倾向，会对邻牙有挤压作用，进而引起和加重前牙拥挤。多数患者需通过正畸手段来矫正牙列不齐，而当矫正结束后很多患者由于智齿挤压又会出现牙列不齐。因此，为防止矫正后再次复发，正畸医生常建议在矫正前或矫正后拔除阻生智齿。（2）智齿部分萌出，近中或水平阻生，为防止引起邻牙龋坏和炎症发生而被医生要求拔除。
（3）智齿萌出位置异常，引起咬合干扰，并已造成颞颌关节疾病，医生建议预防性或治疗性拔除智齿来改善颞颌关节功能紊乱。（4）第二磨牙与智齿间出现食物嵌塞。（5）颊黏膜创伤：智齿由于位置异常，颊向生长时极易咬颊而出现颊黏膜创伤性溃疡及黏膜下出血、瘀斑等，反复长久不良刺激会出现溃疡型增生物、白斑、瘀斑等，严重者甚至可导致黏膜异常增生、颊癌等，因此应尽早拔除此类智齿。（6）颌骨发育异常，在行正颌手术前也需拔除智齿，以利于手术时能精确截骨及移位。（7）放疗前：放射线会造成血管壁的破坏，早期照射后会引起血管内膜肿胀而发生血供减少，晚期则因管壁增厚和内皮细胞增生而造成血管狭窄和闭塞，导致血供终止，引起骨组织局部营养障碍而出现放射性骨髓炎、骨坏死等［4-5］。因此，放疗前1~2周应先预防性拔除智齿或残根、残冠等。
3.1.5患者要求个别患者为了面部美容，要拔除智齿以达到瘦脸效果，或患者了解拔除智齿的益处而来诊要求拔除。另外，女性孕期抵抗力低下，智齿冠周炎的发生率会更高，因担心孕后用药对胎儿有影响，许多女性患者在备孕期前要求拔除智齿。还有部分患者在出国前预防性地要求拔除智齿。另有患者因义齿修复需要及外院拔除智齿留有残根等要求拔除。
3.2智齿拔除注意事项智齿由于其特殊的位置和解剖结构，拔除时要引起重视。智齿周围分布着丰富的神经和血管，拔除后可能出现的并发症也会相对多些。较严重的并发症有下牙槽神经损伤导致的下唇麻木、下颌骨骨折、牙或牙根进入翼颌间隙等。另外，智齿位置较深，且靠近口咽部，一旦感染波及咽喉部，会引起咽旁、翼颌间隙脓肿，表现为咽侧壁红肿、扁桃腺肿大，继而引起呼吸不畅，严重的炎症可突破口咽腔范围，波及到颈下、纵隔、心包等就可能出现生命危险。虽然智齿拔除较为困难，但只要在术前做好充分的准备，术中应用微创拔牙，拔除风险是可以避免的。
（1）对患者做好仔细的术前检查，包括临床检查、化验血常规和出凝血时间、拍摄口腔曲面断层片或牙CT，全面了解情况后制定最佳拔牙方案，以达到对邻牙、软组织和骨组织最小创伤的目的。（2）采用现代微创拔牙技术，利用专业的拔牙器械（如45°反角涡轮机、高速电机、超声骨刀等），不仅能降低拔牙时的不适感，还能将牙周组织和骨组织的损伤降低到最小程度。（3）在拔牙方法上针对不同的阻生位置，选用不同的拔除方法。尤其对压迫下牙槽神经的智齿，采用牵引拔牙和截冠法来避免损伤神经。通过这些方法可避免很多严重并发症的发生［2-3］。智齿拔除作为牙槽外科中最常见的手术，在拔牙时仍需重视其手术风险。医生在术前必须全面了解和评估患者的年龄和全身身体状况，包括是否患有心脏病、高血压、糖尿病等。如这些疾病未得到有效控制，就不能进行拔牙手术。另外，要注意血液病和肝病患者，其凝血功能差，智齿拔除创伤大，拔除后易出血，口咽腔组织松软、肿胀易向咽喉部扩散引起窒息。因此，如智齿埋伏很深，拔除后需用抗生素和激素类药物以减轻肿胀。对于放疗患者，一般主张放疗后2年内不易拔牙；必须拔除牙齿时，拔牙前后需服用抗生素3d。另外，对下颌骨角部做削骨整形手术的患者及骨质疏松症的患者要引起重视。
3.3智齿拔除与否及拔除最佳时机
3.3.1智齿拔除选择智齿一般在16~25岁萌出，但个体差异很大，有少部分人到中年才萌出，有的人甚至终生埋伏不萌出；并且4颗智齿也不是都会萌出，个别人甚至智齿缺失。并不是所有智齿都要拔除，要因人而异，必须拍口腔曲面断层片并结合临床综合分析后再下定论决定拔除与否。
（1）已萌出或部分牙冠萌出且位置不正的智齿，通常不具备咀嚼功能，属于“废用牙”，这类牙齿容易咬伤颊黏膜致创伤性溃疡或伸长咬伤对颌牙龈；诱发智齿冠周炎或致邻牙龋坏，向前挤压引起前牙牙列不齐，甚至造成颞颌关节病等，这些智齿需尽早拔除。（2）对于那些已正常萌出且位置和方向均正常的垂直阻生智齿，并与对颌牙有很好的咬合关系，无发炎和疼痛症状，也未造成邻牙龋坏，则可保留。（3）有些垂直阻生的智齿在萌出时有炎症疼痛史，待完全萌出后或行龈瓣切除后无任何症状也可保留。（4）很多全骨性水平低位阻生的智齿，因牙冠常紧贴顶在第二磨牙根部，拔除后会出现邻牙牙根完全暴露、酸痛、松动等，且拔除非常困难，创伤大。一般没有症状也建议保留。（5）如智齿埋伏较深，牙CT显示牙根压迫下牙槽神经或牙根呈环抱状包绕神经的智齿，拔除后可能会造成下牙槽神经损伤而出现下唇麻木等，也可暂时保留。如不出现疼痛、肿胀则不必拔除［6］。
3.3.2智齿拔除最佳时机智齿由于位置特殊，萌出时常容易出现炎症和疼痛症状，并会对邻牙和周围组织造成损害，因此常规建议拔除。但有很多智齿埋伏阻生，其牙根紧贴或压迫下牙槽神经，拔除后会出现下唇麻木的并发症，有些甚至会导致医患矛盾和纠纷。
因此，综合多方面的因素及临床经验，我们认为拔牙最佳时机是14~20岁，原因有多方面：首先，20岁以后牙根已逐渐形成，会压迫下牙槽神经，拔除后易损伤神经。而且，智齿牙根变异，有粗壮的单根、弯曲的双根、细长的三根，拔除时有时很困难。如拔牙时断根，取出较难，创伤大，易损伤神经。而20岁内因牙根尚未形成，根较短小，拔除时不存在根的阻力，且根尖孔软，不会损伤神经，可避免出现下唇麻木的并发症。另外，年轻时拔除智齿，身体好，拔牙后反应轻，恢复快，且时间上可配合牙齿矫正。随着年龄增长，体质逐渐下降，甚至会出现各种疾病，而影响拔牙。因此我们认为，在14~20岁间应拍口腔曲面断层片检查，如发现智齿阻生无足够位置正常萌出，且其他牙齿有拥挤，临床上有不适症状，建议尽早拔除，从而可避免以后可能出现的齿冠周炎、邻牙龋坏、含牙囊肿、颞颌关节病等。
