买保险不是为了理赔，更不是为了生病。我相信这是每一个保险消费者的最真实的初衷。
没有人购买保险是因为看中那不菲的理赔款，除非是有预谋的骗保。但是在我们的工作中，总是不可避免的会遇到客户申请理赔，有大额的重疾理赔，有小额的意外或者医疗理赔。面对各种各样的理赔申请，保险公司和代理人都是怎么处理的呢？今天我带着你，你跟着我，走进你不曾知道的理赔的故事。
声明：故事源于真实理赔案件，是作者一个同行业朋友的亲身经历。
客户17年3月购买了重疾保险+医疗险+意外保险。在18年7月出险申请理赔。事情经过是这样的：客户户在家里做饭，踩着板凳打开上面橱柜拿东西的时候发现里面有小强，便拿着拍子去打，打了半天小强没打到，自己重心不稳从凳子上摔了下来，结果右手小拇指着地的时候骨折了，医院进行治疗。
在治疗的过程中要做CT，医生发现小拇指里面有一个囊肿，本着专业负责的医者精神，所有情况都是必须写到病历里面去的。客户在治疗结束以后跟代理人联系，问小拇指骨折，当初买的意外险能不能赔？
我们先来看一下保险公司关于意外的定义：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。代理人了解了一下情况，情况里客户没有提及囊肿的事情，所以根据意外的定义，代理人很确定的告诉客户，可以赔，没有问题！
于是接下来就是客户准备资料，代理人报案、收取资料、提交资料。生活就像一块巧克力，你永远不知道下一块会是什么味道。突发情况出现了，本以为很快就会结案赔付理赔款的简单案件，却被通知暂不能赔付，还需要进一步调查。代理人感到很奇怪，一个简单的意外，有什么好调查的？于是第一时间找到公司的理赔部门经理了解情况，理赔经理说：客户提供的病理报告上面写到客户的右手小拇指是有一个囊肿的，从医学上分析，这个囊肿有可能是导致比常人更容易发生骨折的原因，所以需要进一步调查这个囊肿出现的时间。
两天后，理赔经理给了回复：囊肿在投保之前有过往检查记录，在投保时没有如实告知，所以不能赔付。
代理人一时不知道该怎么办才好，纠结了很久，还是将理赔结果告诉了客户，客户听完整个理赔的始末后，表示在投保时没有告知囊肿的事情是因为忘记了，因为医生说不需要在意，不是什么大事，所以就没往心里去。不过既然是因为没有告知囊肿而无法理赔，那就算了吧，能接受这个结果，毕竟也没花多少钱。
代理人越想越觉得这个理赔结果对客户不公平，又找到理赔经理，进行沟通，提出异议的点在于摔倒是导致客户手指骨折的主要原因，并不是囊肿，如果没有摔倒，客户手指好端端的也不会突然间骨折，但是理赔经理坚持认为囊肿投保时没有告知，且导致客户比常人更容易骨折，如果没有囊肿，客户可能就不会骨折！
两个人争得面红耳赤，代理人无奈向总公司发起了上诉希望总公司能够进一步审核，上诉理由：根据保险事故发生的近因原则，囊肿并不是引起手指骨折的直接、有效、起决定作用的因素，摔倒才是！
这里做一个科普，近因原则：在处理赔案时，赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的损失的近因必须属于保险责任，若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围内的事故，则保险人承担赔付责任；反之，若造成保险标的损失的近因属于责任免除，则保险人不负赔付责任。只有当保险事故的发生与损失的形成有直接因果关系时，才构成保险人赔付的条件。
两天后，总公司的审核结果下来，予以客户意外险赔付，但医疗险不予赔付。为什么会牵扯到医疗险呢？因为客户在骨折处理结束后，又针对囊肿进行了治疗，产生了费用，提交资料的时候是一并提交的，所以在投保前已经有囊肿的情况下，医疗险是肯定没有办法理赔的。
这个案件其实是很体现代理人工作价值的一个案件，在客户已经接受理赔结果放弃理赔的情况下还为了客户据理力争，有点愣头青，但是却又让人感动，毕竟，能够得到一个人的信任是那么的不容易，而信任也让代理人发挥自己最大的专业素养，站在客户的立场，为客户争取任何一个可能的机会！
当然，你可能会说保险公司都是这副德行，赔的时候这个也不行，那个也不行。这话有道理么？其实不能用道理或者没道理来定义，保险公司理赔部门的工作人员都是有医学背景的，所以在理赔的时候会根据医学常识进行审核，这个案件里的理赔经理是不是就一定不对呢？其实如果从法理上面来讲，还真不能说错，投保时没有告知就已经能够接触这份合同了，且有囊肿的确也更容易导致骨折。
所以，这个案件不是想说客户没告知有错，还是第一次的理赔结果有错，而是想告诉大家，没有争议的理赔还好，但是只要有争议的，代理人可能真的会默默为你做很多努力，为的就是那份信任，所以很多理赔可能看起来皆大欢喜，但是其中可能有代理人在替我们据理力争，奋力前行！
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