牙囊肿

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TUhjnbcbe - 2024/10/4 11:43:00

编辑强哥

每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面,医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习,以这种常态机制,通过个案分享、病例剖析、专家解读、同伴讨论,医院医生团队的诊疗技能和护理、营养、运动卫教团队的照护水平,为广大糖尿病患者提供更严谨、科学、全面的共同照护服务。

病例讨论

温某某,男,75岁,发现高血糖8年,左足第二趾疼痛、破溃2周,于年3月9日入院。

现病史

8年前无明显诱因出现右侧肢体无力,诊断为“脑梗塞”并住院治疗,住院期间检查空腹血糖、餐后2小时血糖均高于正常,进一步检查后诊断为2型糖尿病,给予门冬胰岛素早8u中6u晚8u餐前皮下注射,血糖控制良好。无多饮、多食、多尿,无皮肤瘙痒,无胸闷、气短等症状。病程中未规律监测血糖。偶测空腹血糖5.0-7.0mmol/L,餐后血糖8-10mmol/L。

6年前,患者自觉口干、多饮(每日饮水约-ml),在兰州医院住院治疗,给予甘精胰岛素注射液14u晚10点皮下注射,血糖控制尚可。出院后,继续用上述方案治疗至今,甘精胰岛素剂量在12-18u之间,自行调整。

2年前患者逐渐出现疲乏、双足麻木、针刺样疼痛等不适症状,未引起患者重视,且期间血糖监测较少。

近2周来,患者自觉乏力、左足第二趾疼痛明显,夜间疼痛尤甚且严重影响休息。左足第二趾内侧局部破溃,面积约8mm×6mm,可见少量黄色脓液渗出。无发热,无咳嗽、咳痰。4天前在兰大二院疼痛科就诊,查血常规示:白细胞计数10.3*10~9/L,尿常规、肾功能、血沉均未见异常,给予止痛药物(具体名称不详),疼痛未缓解,今日为进一步治疗就诊我院,以2型糖尿病伴并发症,糖尿病足(左)收入院。

既往史

脑梗塞病史8余年。间断口服脑心通胶囊0.8g3次/日。个人史、婚育史、家族史

个人史:生长于甘肃兰州,无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。吸烟58余年,10-15支/天,饮酒50余年,每次约1两白酒,每月3-5次。无其他特殊嗜好。婚育史:26岁结婚,育有1儿1女,儿子车祸身亡,配偶及女儿身体健康。家族史:父母已故(死因不详),兄妹6人(1兄3妹1弟),哥哥因“脑梗死”去世,弟弟有“冠心病”病史,余均健康,无糖尿病家族史。体格检查

辅助检查

糖化血红蛋白6.8%血常规:WBC8.5×/L;HGBg/L

心电图:窦性心律心电轴不偏ST-T改变。胸片示:两肺间质纤维化改变。下肢血管彩超示:1.双侧股总、股浅、足背、右侧腘、胫前、胫后动脉多发性粥样硬化斑块形成2.左侧腘动脉闭塞3.左侧胫前动脉狭窄,狭窄率72%4.左侧胫后动脉狭窄,狭窄率76%。颈部血管超声示:1.双侧颈总动脉硬化伴粥样硬化斑块形成2.双侧椎动脉血流阻力指数增高。四肢多普勒示:1.CAVI右4.8、左5.52.ABI右1.07、左0..右上臂血压/97mmHg。腹部超声示:1.胆囊多发性结石2.右肾囊肿震动感觉阈值:16-24VOLT之间,患者深感觉减弱,双侧跟腱反射及膝腱反射减弱,发生神经性溃疡为中度病损。肌电图示:双侧胫神经潜伏期,波幅及传导速度正常,双侧腓总神经潜伏期延长,波幅减小,传导速度减慢,为周围神经中度病损。眼底检查:双眼糖尿病视网膜病变II期。临床诊断

1.2型糖尿病

糖尿病足病左足(Wagner1级、Texas1级B期)糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变(II期)2.陈旧性脑梗死

3.心肌供血不足

4.高脂血症

5.颈动脉硬化

6.两肺间质纤维化

7.胆囊结石

治疗方案

该患者本次入院后,给予降糖、降脂、抗氧化应激、改善微循环、营养神经、止痛等综合治疗。具体如下:降糖:甘精胰岛素16u,晚睡前皮下注射抗血小板:阿司匹林肠溶片0.1g1次/日降脂:阿托伐他汀钙片10mg1/日抗氧化应激:硫辛酸0.3g1/日静滴改善微循环:川芎嗪80mg1/日静滴营养神经:甲钴胺0.5mg3次/日口服改善代谢紊乱:依帕司他片50mg3/日口服改善眼部微循环:羟苯磺酸钙0.5g3/日口服止痛:双氯芬酸钠缓释片50mg2/日口服镇静安眠:艾司唑仑片2mg1/日睡前口服左足清创换药:1次/隔日。血糖监测

血压监测

出院指导

降糖:甘精胰岛素16u晚睡前皮下注射抗血小板:阿司匹林肠溶片0.1g1次/日口服降脂:阿托伐他汀钙片10mg1/日口服营养神经:口服甲钴胺片0.5mg3次/日口服改善代谢紊乱:依帕司他片50mg3/日口服改善眼部微循环:羟苯磺酸钙分散片0.5g3/日口服止痛:双氯芬酸钠缓释片50mg2/日口服(必要时)自我监测血糖:每日四次(早餐前后、午餐后、睡前),平稳后每2-3天测一次。患足换药1次/3天。出院跟踪随访

血糖控制在空腹6.5-8.0mmol/L,餐后2小时8.0-11.5mmol/L;左足第2趾疼痛未见缓解;换药1次/3天。3月9日患者足部情况

3月10日患者足部情况

3月14日患者足部情况

4月10日患者足部情况

问题讨论

1.在该例病例中,对疼痛的治疗上存在哪些不足?

2.目前尚有哪些药物或者哪些治疗可以缓解其疼痛,以改善患者生活质量?

专家指导

1.该例糖尿病足导致的足趾疼痛是由于糖尿病周围神经病变、周围血管病变较重所致;

2.四肢多普勒ABI左侧为0.33,且左侧腘动脉闭塞、左侧胫前、胫后动脉狭窄,说明血管病变严重;

3.药物治疗方面建议加大硫辛酸用量,也可使用改善循环的前列地尔、缓解疼痛可用西洛他唑、加巴喷丁、普瑞巴林等;

4.动脉微灌注仍然是可以选择的治疗手段;

5.发挥中医优势,行穴位注射、针灸等治疗;

6.内科治疗手段有限,建议血管外科会诊,行下肢血管造影、下肢血管介入治疗;

7.建议患者戒烟。

护理卫教

卫教指令

卫教重点

卫教重点---低血糖

卫教重点---足部护理

卫教前后的行为改变(出院追踪)

1.糖尿病患者病程的延长、血糖控制不良会导致神经病变及各种不同程度末梢血管病变,加强足部护理及糖尿病足定期筛查可以预防糖尿病足发生,本病人由于不合理洗脚导致脚趾溃疡,应着重加强足部护理宣教,每天洗脚,水温控制在37°以下避免烫伤,洗脚后用软毛巾将脚缝擦干,选择合适的鞋袜,尽量选五指袜防止五指挤压。

2.建议增加肌力运动,如使用举重器材或哑铃。可以增加上背部与手臂力气,同时增强关节力量与弹性,来减轻患者疼痛。

3.血糖监测是糖尿病管理中中药组成部分,其结果有助于评估糖尿病患者代谢紊乱的程度,制定合理的降糖方案,可以反应降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整,本患者未进行规律的血糖监测,应与患者共同制定以本患者为中心的监测方案,本患者应用基础胰岛素,应监测空腹血糖,根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

营养卫教

养评估

体位测量

身高:cm体重:65kgBMI:21.7kg/㎡腰围:88cm与营养相关的身体检查

牙齿:正常食欲:正常胃肠道:正常水肿:无膳食调查

饮食史:

未接受过营养卫教就餐有时不规律(加餐时间看情况加)每日饮水约ml实际与建议摄取量的对比

营养诊断

卫教内容

1.脂肪的正确摄入

2.蛋白质对伤口愈合的好处

3.合理分配食物

饮食计划(与患者讨论)

1.患者摄入碳水化合物较多,建议患者选用高营养高纤维素低升糖指数的食物,比如:全谷类、蔬菜、豆类、牛奶等食物,并限制添加糖类食物的加餐,以高营养食物取代,加餐原则应量少,在两顿饭之间,建议加餐一些水果,或吃些煮鸡蛋,牛奶。

2.脂肪方面:改变炒菜方式,炒菜可少油或加些水,以减少油的摄入,拌面可换汤面这样也可减少油脂摄入。

3.没有更好的饮食份量,最理想的餐单是个人会做到的餐单,在饮食教育上一定达到患者营养需求,维持健康的体重,使患者糖化血红蛋白、血压、血脂达标,提倡健康的饮食习惯,同时要维持患者的饮食乐趣,在指导患者时要做到:简单实用、容易记得、可以日常使用。

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