原作者信息：
许卫华
医院第三门诊部
种植牙用于治疗牙列缺损已经得到普及，但一些患者颌骨萎缩导致种植体植入困难。在一些患者的上颌后牙区，由于缺失牙的时间长，牙槽嵴发生吸收，上颌窦气化增加，导致上颌后牙区骨量严重不足。治疗这类患者，上颌窦提升植骨是一种有效的治疗方式。这是一种可预测的骨再生手术，种植体的成功率也在90%以上。
根据Ziccardi和Betts，上颌窦囊肿的存在是上颌窦提升植骨的绝对禁忌证。上颌窦囊肿一词的命名及发病机制一直存在争议。在极少数情况下，囊肿可能引起感染。这种感染会导致一种或多种症状。所以上颌窦黏膜性囊肿为上颌窦提升的禁忌。本文报道了1例双侧后牙区游离端缺失伴单侧上颌窦黏膜囊肿的整个治疗方案。
一、材料与方法
1.病例报告患者，男性，45岁，因双侧后牙松动，于外院拔除，来门诊要求固定修复。患者不吸烟，每天刷牙，早晚各1次。无夜磨牙、紧咬牙等不良习惯。否认全身其他系统性疾病。
临床检查:上颌右侧第二磨牙，上颌右侧第一磨牙，上颌左侧第一磨牙、上颌左侧第二磨牙缺失，牙槽嵴丰满，龈颌间隙6~7mm，上下前牙拥挤，口腔卫生状况差，牙石(++)，菌斑(++)，牙龈色暗，大量龈下牙石，全口多点可探及4~6mm牙周袋，开口度3指，开口型正常，双侧关节区无触压痛，双侧关节活动度对称。双侧后牙缺失，骨量不足，且左上颌窦内有密度增高影(图41-1)。进一步检查，拍CBCT时发现：左侧上颌窦内黏膜性囊肿(18.2x27.5x16.6mm)，左侧上颌后牙区骨高度约5mm(图41-2、图41-3)，右侧上颌后牙区牙槽嵴顶距上颌窦底骨高度约4.8mm(图41-4)。
2.治疗计划全口洁治，对4mm的牙周袋行龈下深刮，牙周复查，正畸治疗(患者拒绝正畸)，择期修复上颌右侧第二磨牙，上颌右侧第一磨牙，上颌左侧第一磨牙、上颌左侧第二磨牙缺失(患者要求固定修复)，建议耳鼻喉科医师诊治上颌窦黏膜性囊肿，如行种植治疗需行双侧上颌窦提升植骨。患者于耳鼻喉科医师处就诊，经检查，认为上颌窦黏膜性囊肿可以观察，暂不处理。
3.治疗过程患者在系统牙周治疗后，安排种植手术。在进行，上颌窦提升时，作者设计在CBCT显示有囊肿的位置开窗，希望能抽出囊液(图41-5)。术中多方位抽取囊液均未能抽出，遂进一步扩大开窗范围，行上颌窦提升植骨(图41-6)。顺利地将上颌窦黏膜抬起，植入Bio-Oss人工骨粉，同期植入4.1x10mmRN，4.8x10mmRNStraumann种植体各1颗，扭矩达30Ncm。Bio-Gide膜覆盖开窗面(图41-7)。右侧同样是顺利地将上颌窦黏膜抬起，植入Bio-Oss人工骨粉，同期植入4.1x10mmRN，4.8x10mmRNStraumann种植体各1颗，扭矩达30Ncm。Bio-Gide膜覆盖开窗面(图41-8)。双侧上颌窦区均进行了上颌窦外提升，同期种植体植入，术后切口严密缝合(图41-9)。术后拍片检查，显示囊肿依然存在(图41-10、图41-11)。术后3个月复查，拍片发现囊肿明显缩小，上颌窦提升植骨稳定，种植体骨愈合良好，箭头所指的位置是开窗的位置(图41-12)。术后6个月复查，囊肿完全消失，上颌窦提升植骨稳定，种植体骨结合良好(图41-13)。术后6个月复查根尖放射线片(图41-14)，术后9个月复查根尖放射线片(图41-15)，术后12个月复查根尖放射线片(图41-16)。目前已经随访近4年，一切情况良好，修复体完整(图41-17)，咀嚼功能恢复良好。
二、讨论
上颌窦提升术是在20世纪70年代中期被提出的，目前已经被广泛应用。上颌窦提升已被证明是双侧上后牙区骨量不足的可预期的解决方案。然而，上颌窦囊肿的存在被认为是上颌窦提升植骨的禁忌证之一。根据Ziccardi和Betts报道上颌窦提升的适应证和禁忌证，认为上颌窦黏液囊肿为上颌窦提升术的禁忌证。
上颌窦囊肿在影像学上的表现是圆顶形或哑铃状。文献报道，上颌窦囊肿的患病率的发现取决于拍摄曲面体层放射线片的类型：如果拍摄曲面体层放射线片，上颌窦囊肿的检出率在1.4%和9.6%，CT扫描的上颌窦囊肿的检出率在12.4%，磁共振影像学检查的检出率在21%。
上颌窦黏膜性囊肿，在大多数情况下，即没有临床症状时，治疗是没有必要的，除非囊肿过大，阻塞上颌窦开口或同时伴有相关的症状，如头痛、鼻塞等。因此，作者认为，在上颌后区骨量不足，同时，上颌窦内有黏膜性囊肿的情况下，我们应该先请耳鼻喉科的医师会诊，如果确认暂不需要处理上颌窦囊肿，是可以考虑进行上颌窦提升植骨而忽略上颌窦囊肿的。但是如果囊肿过大或在诊断不清的情况下，需要进一步的评估，而不能盲目进行手术。
在本案例中，患者没有相关的症状，并且请耳鼻喉科医师进行了检查和诊断，认为囊肿无需处理，仅观察即可。因此，作者进行了上颌窦提升植骨。手术中，虽然作者试图吸出囊液后进行上颌窦提升术，但在操作过程中未抽出囊液，未发现囊肿，因此在未治疗囊肿的情况下进行上颌窦提升术，同期植入种植体。术后拍片发现囊肿依然存在。术后3个月，作者发现囊肿缩小，同时种植体骨结合良好。种植修复后1年复查，CT扫描显示囊肿消失，种植体骨结合良好，修复效果理想。故我们得出大胆设想，没有临床症状的上颌窦黏膜性囊肿可能并非上颌窦提升术的禁忌证。然而，由于我们并没有进行系统地研究和长期的观察，故还不能得出明确的结论。
周磊教授点评:
口腔科医师应对上颌窦内囊性病变有一基本的认识，并在术前应有必要的诊断及鉴别诊断。上颌窦内囊性病变大致可分3类，即假性囊肿(pseudocyst)、黏液潴留性囊肿(mucusretentioncysts)及黏液囊肿(mucoceles)。一般认为假性囊肿及黏液潴留性囊肿不是上颌窦提升的禁忌证，但黏液囊肿则可能破坏上颌窦骨壁，并可阻塞上颌窦与鼻腔间的开口导致严重的并发症，应在先行治疗后才考虑上颌窦底提升术。
该病例采用，上颌窦侧壁入路，根据穿刺抽出的囊液可对上颌窦内囊性病变确定诊断。侧壁开窗式上颌窦底提升术的另一优势就是，如果术中出现囊肿的破裂或窦底黏膜的破裂时，可在直视下进行处理。但手术已经暴露了上颌窦侧壁，可直接行上颌侧壁开窗后再做穿刺，减小穿破窦壁黏膜的风险。
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