牙囊肿

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TUhjnbcbe - 2020/10/25 11:47:00
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我们在使用涡轮钻法拔除阻生齿时可能会遇到各种状况,上期我们介绍了涡轮钻磨伤邻牙、邻牙松动脱落、损伤邻牙修复装置、对颌牙损伤、临近软组织损伤、牙龈损伤,本期今日口腔将继续刊登罗顺云主任讲述拔除术中可能出现的并发症及防治方法。

作者:罗顺云

医院口腔科

术中出血

用涡轮钻拔水平阻生智齿时,在横断牙冠的过程中,钻穿阻生智齿髓腔时可见少量出血,此时不影响操作;如果钻穿牙体磨到冠周骨组织,此时出血的量会增多,但一般也不至于影响操作。但若在拔牙过程中,尤其是拔低位水平阻生智齿,磨到深部出血突然增多,影响继续操作时,则有可能是伤及下牙槽动脉或颌骨内的病变(如血管瘤)。术中出血的处理:在横断牙冠时如突然出现涌血不止,此时牙齿未拔除,止血较为困难。可用浸润肾上腺素的小纱条填塞于裂隙内,上面置纱球并嘱患者咬紧,数分钟后缓慢撤出纱球即可将血暂时止住,继续完成手术。如出血不止又无法止血,可在吸引器的帮助下,迅速钻开牙齿尽快将其拔除,术后应严密缝合,防止再次大出血。

钻针折断

钻针有时会发生折断(尤其是裂钻),如发现钻针折断,应立即拍X线片定位,取出断针以免日后发生感染。用金刚砂针可避免断针发生(图1)。

图1钻针折断。左:钻针折断数月后瘘管形成,X线定位取出;右:去骨时钻针折断于牙槽骨内,拍片后取出

上颌结节骨折

上颌骨骨组织较下颌骨疏松,多数智齿拔除较容易,但临床上上颌智齿牙根变异较多,如多根、弯根、环抱根、根分叉大、根骨黏连等,拔牙时常出现上颌结节折断;尤其是年龄较大的患者,骨质弹性较差,更容易发生骨折(图2)。上颌结节骨折的预防和处理:拔牙过程中如感觉上颌结节可能发生折断时,应停止拔牙,用牙挺或弯凿将牙与骨分开后再行拔除;如上颌结节已经折断呈游离状或难以与牙齿分离开,用骨膜分离器分离阻生智齿与折断骨质周围的软组织,将二者一同取出,避免撕裂大片软组织,术后需缝合拔牙创。

图2上颌智齿牙根变异。左:环抱根;中:根分叉大;右:根骨黏连

牙槽突骨折  

多因牙根与牙槽骨黏连、牙根形态异常或拔牙用力不当所致。拔除上颌第三磨牙时,如挺出方向不当,向远中施力过大,易造成上颌结节骨折。拔除下颌第三磨牙劈开和挺出时,可造成舌侧骨板骨折。牙槽突骨折后可引起术后出血,较严重的肿胀及疼痛,牙槽突形态发生改变不利于义齿修复,同时牙槽突骨折常伴有牙龈的撕裂。预防牙槽突骨折的方法是术前充分评估拔牙的难度,操作中勿使用暴力,逐步加力扩大牙槽窝。

发生牙槽突骨折后,如骨折片与牙根黏连,不可强行将牙拔出,应用分离器仔细分离黏骨膜后再取出,避免牙龈撕裂;如牙已拔出,骨片一半以上无骨膜附着,应取出骨片,修整锐利边缘再缝合;若骨片大部有骨膜附着,可将其复位,牙龈拉拢缝合。

下颌骨骨折

下颌骨骨折极为罕见,几乎皆发生在拔除下颌阻生智齿时。暴力是发生骨折的直接原因,在埋伏位置极深的阻生牙,或诸如骨质疏松症、囊肿、甲状旁腺功能亢进等病理情况下更易发生(图3)。术前仔细分析阻生智齿的位置和骨质情况,避免在凿、挺时使用暴力,可防止骨折的发生。一旦发生下颌骨骨折,应尽早按颌骨骨折处理原则及时处置。

图3拔下颌阻生智齿时发生下颌骨骨折。左:64岁老年男性患者,智齿水平位阻生;右:骨质疏松,挺拔时发生骨折

牙齿或牙根移位

断根移位通常是由于取根过程中盲目操作,器械顶在断根的断面上,并向根尖方向施力造成的。易发生断根移位的部位多是解剖上的薄弱点。移位后的断根成为组织内的异物,原则上均应取出。预防断根移位应注意保持术野清晰、直视操作,凿、挺刃应插入牙周间隙,避免暴力。

下颌阻生智齿断根或完整牙齿移位于咽峡前间隙

下颌阻生智齿牙槽骨突向舌侧,从下向上观察犹如楼外之“阳台”,舌侧骨板较薄,拔除复杂阻生智齿时,偶尔可发生断根或整个牙齿移位于舌侧黏膜下或软组织间隙内,如咽峡前间隙,亦可向后达咽旁间隙、向下达颌下间隙(图4)。下颌牙或牙根移位于舌侧黏膜下的处理:如断根或整个牙齿在穿孔处黏膜下,先试用手指从舌侧黏膜外将牙根推回牙槽窝内取出;如不成切,可将舌侧移位断根处黏膜切开,用血管钳取出(图5)。

图4舌侧骨板较薄

图5下颌阻生智齿断根移位于咽峡前间隙的案例及处理

A:下颌前倾低位阻生智齿,根分叉大;

B:涡轮钻分牙拔除术中近中根折断,掏取时断根发生移位;

C:X线片显示牙根移位超出牙槽窝范围;

D:用手指从舌侧黏膜外将牙根推回牙槽窝内再取出

上颌阻生智齿断根或完整牙齿移位于上颌窦内

上颌高位阻生智齿紧邻上颌窦,拔牙断根或整个牙齿容易移位于上颌窦内,尤其是正处在发育阶段的圆形似车轮的牙胚,呈游离状态包裹于牙囊内;冠面是骨壁阻挡,根面与上颌窦外侧壁紧邻,甚至牙囊可能与窦黏膜相连;由于该部位狭窄,拔牙时视野欠佳,常凭感觉操作,器械可能将处于游离状态的牙胚推向根尖方向移位进人上颌窦(图6)。对于进人上颌窦内的断根,勿盲目探查,应仔细观察牙槽窝及穿孔处骨质的厚度、穿孔大小,再用钝头探针轻轻探触上颌窦底黏膜是否破损,以判断牙根是否穿破黏膜进人窦腔。位于黏膜下的牙根一般可以触到,并可用直角探针将牙根钩出,若牙根过大而骨穿孔较小,则不易钩出,可用牙钻稍扩大骨穿孔后取出。若仍不能取出,可将生理盐水吸人20ml汪射器内,冲洗上颌窦,冲洗同时用吸引器伸入创口内,同时嘱患者憋气,可将断根吸出。取出后再用邻位组织瓣关闭创口,并将创口及周围用牙周塞治剂填塞,一周后去除并拆线,可取得良好效果。

图6内镜下取出进入上颌窦的牙胚

(本文节选自人民卫生出版社出版《阻生智齿拔除术视频图谱——涡轮钻法》)

新书简介:

《阻生智齿拔除术视频图谱——涡轮钻法》(第2版)

主编罗顺云

书号ISBN-7---1

定价.00

人民卫生出版社出版

内容特点

1.文字精炼,内容系统使用。

2.书中附有余幅临床实例照片和精美的手绘模式图。

3.配有23个高清临床操作视频,并配以文字解说,直观展现涡轮钻拔除阻生智齿的方法和操作步骤。

往期回顾?涡轮钻法拔除阻生齿时,你遇到过以下并发症吗,如何恰当处理?

后续我们将继续刊登其他并发症和防治方法,敬请

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