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杨学文，医学博士，教授、主任医师、硕士研究生导师。现任武汉大学口腔医学院·医院口腔颌面外科教研室主任、正颌与唇腭裂整形外科主任。兼任中华口腔医学会口腔颌面创伤与正颌专业委员会副主任委员、湖北省口腔医学会常务理事、《中国口腔颌面外科杂志》《口腔医学研究》杂志编委。发表学术论文60余篇。参编研究生规划教材《正颌外科学》等专著10余部。获省部级科研、教学成果奖4项（其中主持1项）。
作者姓名：郭珍珍1a，王智*1b，杨学文2
作者单位：1.厦门医学院附属医院a口腔颌面外科，b口腔正畸科，福建厦门；2.武汉大学口腔医学院·医院口腔颌面外科，湖北武汉
通信作者：杨学文，电子信箱：yxw._
whu.edu.cn摘要：含牙囊肿是口腔内常见的颌骨囊性病变之一，通常伴有阻生牙。刮除术虽能根除病变，但易造成牙列缺损、神经损伤、邻牙损伤或牙髓活力丧失等。近年来临床上常用的袋形术，可减少邻近结构的创伤及提高囊内阻生牙的存留率，对于位置深或无法自行萌出的阻生牙配合正畸牵引可取得满意的效果。文章简要介绍含牙囊肿的形成、袋形术的适应证以及囊肿内阻生牙的正畸牵引等临床问题。
关键词：含牙囊肿；袋形术；正畸治疗
含牙囊肿是常见的颌骨牙源性囊肿之一，其发病率仅次于根尖囊肿，多见于青少年期。含牙囊肿一般发生在釉质完全形成后，残余的成釉器发生囊性变，缩余釉上皮和牙面之间液体蓄积而形成，其内含有未萌出的牙齿，以恒牙多见。目前临床上对于含牙囊肿的治疗以手术为主，传统的治疗方式强调完整摘除囊肿及阻生牙，减少了复发率，但易导致恒牙列的缺损。近年来越来越多的研究建议采用囊肿袋形术或手术结合正畸治疗，以保留囊肿累及的年轻恒牙，减少后期缺牙及咬合紊乱。本文简要介绍含牙囊肿的形成、袋形术的适应证以及囊肿内阻生牙的正畸牵引等临床问题。
1牙萌出与含牙囊肿的形成
人类牙齿的萌出是一个独特的生物学过程，其机制尚未完全了解。一颗牙齿如何开始萌出，是什么促使它能够萌出，然后结束这些萌出运动，尚不清楚。一般认为牙齿萌出、移动的机制主要与牙根的形成、液体的压力、牙囊释放骨吸收因子、牙槽骨的改建（骨吸收与骨沉积）、牙周膜中成纤维细胞收缩，以及神经支配与内分泌因素等有密切关系［1-2］。谢瑞阅等［3］研究证实，牙囊在牙齿发育过程中，特别是牙根的形成中起重要作用，能够引导牙根向正常方向生长，并形成牙根，牙根开始形成后，牙囊可形成引导索作为牙齿萌出的通道，发育中的牙齿通过这个通道向口腔侧移动。发育中牙齿咬合面方向的骨质发生骨吸收，而在根尖方则发生骨增生。随着牙齿冠方移动，牙根随之生长来充填移动产生的空间。牙齿萌出的另外一个重要因素是牙槽骨的吸收，这样才能产生牙在牙槽骨中所需要的存在空间。而牙胚上方的牙槽骨吸收过程主要是由冠部牙囊调控破骨细胞的活化。
牙萌出过程中，当缩余釉上皮与牙冠表面之间出现液体蓄积即可能导致牙萌出障碍，形成含牙囊肿。含牙囊肿又称为滤泡囊肿，可来自于单个牙胚，也可来自于多个牙胚。含牙囊肿是较为常见的一种牙源性囊肿［4］，患病率约28.8%，仅次于根尖囊肿，这其中约有60%为替牙期含牙囊肿，发病年龄高峰期在10~39岁，男性多于女性。最常累及下颌第三磨牙、下颌前磨牙及上颌尖牙，可能与这些部位的牙齿容易阻生有关［5］。囊肿内可见受累牙齿未萌出。含牙囊肿内的衬里是较薄的复层鳞状上皮，极少数情况下能够发展为更具侵袭性的病变，如黏液表皮样癌或鳞状细胞癌［6］。根据临床表现、穿刺囊液检查见胆固醇结晶，以及X线片示圆形或椭圆形透射区、边缘清晰整齐、囊腔内含有牙冠可诊断。含牙囊肿早期，进展缓慢，多无任何自觉症状，不易察觉，一般是在拍摄X线片检查时或随着囊腔扩大、压力增高，导致邻牙松动脱落、恒牙阻生或因颌面部肿胀畸形而就诊。
2袋形术的适应证及囊肿塞的应用
以往含牙囊肿的治疗原则是行囊肿刮除术一并拔除囊腔内的牙齿，因此会造成恒牙缺失，引起后期咬合功能紊乱、颌骨发育不良，进而影响口颌功能及颜面部外观。近年来，越来越多的国内外学者建议对含牙囊肿行相对保守的袋形术或开窗减压术，一部分病例结合正畸治疗，最大限度地保存囊肿所累及的年轻恒牙，保存牙列及咬合关系。这种方法可保存牙列，还有利于保护下牙槽神经等重要解剖结构、下颌轮廓和面部正常发育，防止下颌骨骨折，为患者提供更好的生活质量。
持续较高的囊内流体静压是含牙囊肿不断增大的条件之一。此条件一旦被破坏，囊腔变为开放的环境，使囊腔与口腔相通，囊腔内压力被解除，囊肿就失去了继续增大的主要条件。袋形术或开窗减压术正是基于此原理而设计的。颌骨囊肿的袋形术最早是年由Partsch介绍，是治疗颌骨囊肿的常用术式之一。袋形术指采用手术方法去除一部分囊壁，将创缘与口腔黏膜缝合形成袋口状，使得囊腔与口腔相同，消除囊腔内压力，通过邻近骨质自我修复，使囊腔逐渐缩小或完全消失［7］。减压术与袋形术的治疗原理相同，可视为同一类手术，但二者的内涵略有不同。通常袋形术的囊肿造口较大，常配合佩戴囊肿塞以保持引流口通畅。而减压术的造口一般较小，需放置减压管保持引流。
袋形术的主要适应证包括：（1）囊内含牙正在发育或萌出阶段，牙根尚未发育完成，预期袋形术后牙齿能正常萌出的含牙囊肿；（2）囊肿累及范围大，刮除术可能引起病理性骨折，或是造成邻近结构的损伤；（3）因严重系统性疾病而不能耐受囊肿刮除术、骨移植术和全身麻醉，或是拒绝上述手术的患者［7-9］。袋形术较广泛应用于治疗囊内含牙预期可正常萌出的青少年含牙囊肿［8-9］，亦可用于牙源性角化囊肿、单囊型成釉细胞瘤、牙源性腺样瘤等［10-11］。
含牙囊肿内的前牙或前磨牙，应尽可能保留；牙根尚未完全形成的年轻患者，袋形术后与囊肿相关的单个或多个阻生牙常可自行萌出（图1）。可避免囊肿刮除造成的牙列缺损，以及与此相关的牙功能、美学和心理等问题。对于囊肿内含牙处于萌出期或接近萌出的儿童含牙囊肿，通常采用拔除乳牙、保留部分囊壁及囊内含牙的方法。术后经拔牙创填入碘仿纱条，保持囊腔引流。囊内含牙距牙槽嵴较远者，则在术后戴用囊肿塞，预防邻牙移位及有利于含牙萌出。对成人含牙囊肿，预期囊内含牙不能萌出或萌出后无功能者，可将囊肿相关的阻生牙拔除。Tominaga等［8］对12例8~13岁儿童下颌前磨牙区15个含牙囊肿行袋形术治疗，结果发现，术后3~6个月仅遗留一小腔，随访1~1.5年，含牙完全萌出，囊肿消失。
实施袋形术时经开窗口切取一部分囊壁送病理检查。术后1周，撤出囊腔内碘仿纱条，戴入囊肿塞。若采用碘仿纱条填塞减压，则需要每半个月更换1次纱条。嘱患者术后1个月内每周复诊1次，以后每月复诊1次，观察恒牙萌出及骨腔的愈合情况。复诊时囊肿塞随内含恒牙的萌出而逐渐磨短，恒牙萌至龈下时，拍摄X线片观察囊内含牙的牙根发育超过1/2，停用囊肿塞后含牙可自行萌出；如内含恒牙牙根形成不足1/2，此时囊肿塞兼有缺隙保持器的作用。如牙轴倾斜过大，观察其无法自行萌出时，需要辅以正畸牵引。
3囊肿内埋伏牙的正畸牵引
影响囊肿内阻生牙萌出的主要因素包括牙齿的发育阶段、角度、深度及相邻牙之间的间隙大小［8，13］。中心型含牙囊肿，即使牙呈水平位或牙根已形成，均可萌出至正常或接近正常的位置；侧型含牙囊肿的含牙则常不能改变牙轴倾斜角度而正常萌出，尤其是牙根已发育的病例，多需要配合正畸牵引才能顺利萌出。由于牙萌出潜能与牙根形成水平密切相关，多数学者建议袋形术在牙根完全形成前进行。耿温琦等［14］曾对5~13岁含牙囊肿患儿袋形术后的囊内进行观察，发现绝大部分阻生牙能正常萌出，关系正常或基本正常率达76%。含牙呈垂直位、近中倾斜者多能正常萌出；呈横位、远中倾斜、颊舌向倾斜者常不能完全正常萌出，需在术后进行正畸牵引［15］（图2）。以往学者认为含牙囊肿内阻生牙的牵引应在袋形术后3~6个月，囊内阻生牙与周围骨质无明显界限时方可进行牵引治疗；近来有学者在对青少年的含牙囊肿进行袋形术的同时行正畸牵引取得了良好的治疗效果［16］。关于含牙囊肿袋形术后的囊内阻生牙正畸牵引治疗主要涉及以下3个方面的内容。
3.1阻生牙定位及附件黏结以往对于阻生牙的定位大都采用根尖片或曲面体层片，但所获得的二维影像仅能反映出阻生牙近远中及龈向位置，因此不利于手术入路的选择和牵引附件的黏结。近年来，随着CBCT在口腔临床中的应用，通过重建精确度较高的颌面部三维影像，并且可从任意角度进行观察，能够精确定位阻生牙的三维空间位置，了解牙体形态及唇舌面朝向及角度，从而减少临床操作时间，减轻患者痛苦，提高附件黏结位置的合理性。当阻生牙的位置过深时，手术创口并不能很好地暴露牙冠，此时需结合CBCT影像与牙冠暴露的部分选择最适合的附件黏结位置，既可保证黏结的效果，又可减少因附件位置不合适而在牵引过程中出现牙齿扭转等牵引困难问题。
牵引附件可选择托槽、舌侧扣或带牵引链的舌侧扣等，无论选择哪种附件，必须要保证附件的底面与牙面紧密贴合。因阻生牙在牙槽骨内位置各异，手术暴露出的部分有可能是唇舌面，也有可能是近远中面、牙尖或面，成品的附件如果与牙面不贴合，此时需要根据牙面调整附件底面的大小、弧度、形态等，使之不发生翘动。
3.2牵引萌出此过程是整个正畸牵引治疗的主体，需注意以下几方面的问题。
3.2.1牵引时机以往学者认为，含牙囊肿内阻生牙的牵引应在袋形术后3~6个月，囊内阻生牙与周围骨质无明显界限时方可进行牵引治疗；而Becker等［17］指出在开窗术1周后即可开始埋伏牙牵引治疗，并不会出现远期牙周或正畸并发症。对于伴随牙列不齐、咬合关系紊乱、中线偏斜等错畸形表现，阻生牙异位、周围骨阻力较大的情况，袋形术联合正畸牵引能有效弥补单纯手术导萌的局限性，取得更佳的治疗效果。另有学者建议袋形术后先观察3个月，评估阻生牙能否自行萌出，若因间隙不足或牙轴倾斜较大难以萌出则行正畸牵引［18］。
3.2.2牵引方向阻生牙常表现为牙轴倾斜、旋转甚至倒置，因此初期的牵引方向并不一定是垂直于面进入牙弓的方向，而是首先根据阻生牙牙轴方向牵引牙冠避开对邻牙牙根的干扰，脱离邻牙牙根后，再向牙弓所在位置牵引。若闭合式牵引无法观察牙齿移动情况，需跟踪拍摄根尖片明确牙齿位置。
3.2.3支抗设计与间隙维持阻生牙正畸牵引最常应用的支抗即为同颌健康稳定的邻牙，因此需将牙列排齐整平后，采用0.mm×0.mm或0.mm×0.mm方丝作为主弓丝稳定牙弓形态及其余牙齿位置。牙列中的间隙必须达到阻生牙所需间隙，牵引过程中可用镍钛推簧轻轻加力维持。若患儿处于替牙期，多数恒牙未萌出完全时，固定矫治器无法黏结，也可采用个性化的活动矫治器或Nance托等牵引。对于成人阻生牙，牙根较粗壮，骨质较致密，阻力较大，由于存在反作用力，单纯采用牙列牵引可能会导致牙弓形态改变，因此可应用种植支抗辅助牵引。
3.2.4牵引力大小牵引牙齿萌出的力应较轻柔，否则很容易造成牙髓坏死或牙周组织改建差，影响远期效果。一般建议牵引力在0.N左右为宜，采用弹性牵引的方式，如弹力线、橡皮链等。
3.3术后保持阻生牙通过长距离牵引到位排齐后，较其他牙齿更易复发，可表现为向龈方的缩进、扭转等，Hawley保持器或压膜保持器对阻生牙的保持效果欠佳，因此可采用牙颈部纤维环切术配合舌侧固定保持的方法，增加阻生牙的远期稳定性。
参考文献略
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