译者：马艳霞，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
原文发表于：AustEndodJ.Oct8.doi:10./aej..
牙齿发育障碍可能影响牙齿的大小、形状、数量或结构等特征，Pindborg将融合描述为两个或多个单独发育的牙齿的有机结合，其标准是牙本质和牙釉质的结合。总体而言，单侧融合牙的患病率约为4.85%，乳牙列为0.5%-2.5%，恒牙列为0.15%左右，很少发生在恒磨牙。融合牙可能发生在两颗正常的牙齿之间，或者在一颗正常的牙齿和一颗多生牙之间，或者一颗正常的牙齿与一些牙齿异常（如牙瘤）之间。融合牙因失去牙弓长度导致牙列拥挤、不美观、牙齿迟萌、食物嵌塞、恒牙的发育不良，以及提高患龋病和牙周疾病的概率。牙瘤是牙齿形成过程中的错构瘤。Shafer、Hine、和Levy在年将牙瘤归为牙源性肿瘤，但他们目前支持牙瘤是错构瘤这一观点。大多数学者认为牙瘤可能干扰乳牙和恒牙的萌出，导致邻近牙齿的错位、畸形或牙髓失活，这种情况下复杂的形态解剖使诊断复杂化，增加了治疗难度。在这些领域，锥束计算机断层扫描(CBCT)是一种有价值的诊断工具，不仅用于诊断，而且用于审查病例进展。下面的病例报告描述了一个罕见的病例：一个未发育完全、阻生的下颌第二磨牙与牙瘤的融合，其中CBCT被用来确定融合牙的复杂解剖，并成功的进行了根管治疗（随访到术后12个月）。病例报告
患者男，15岁，主诉为左下颊区的口腔外窦道流脓。既往无典型病史，无口腔颌面部外伤史。临床检查
口外检查显示左侧下颌角附近见一窦道，未见明显的肿胀(图1a)。口内检查显示左侧下颌第二恒磨牙（37）近中倾斜，形态不典型，颊舌径较长（暗示融合牙齿样组织可能在磨牙牙冠的近中或舌侧），舌侧见明显的沟（尽管存在这些沟，但两者之间没有明显的分离）(图1b)，叩痛（+），未探及深牙周袋，牙结石沉积，热诊无反应，电活力测试结果为死髓牙。余牙形态正常。影像学检查
术前X线片显示，37近远中径较大，形态不规则，近中发现一个清晰的高密度影结构的融合，37根分叉区低密度影显示骨缺损，并向远中延伸。近中根解剖结构不清晰，远中根根尖未发育完全(图1c)。使用20号牙胶尖进行窦道示踪，其指向37的远中(图1d)。根据临床和影像学检查结果，诊断为37慢性根尖脓肿。但是，在这种情况下，单用X线片无法确定磨牙根管系统与其融合根管之间的关系。图1.术前图片(a)口外窦道，左侧颊部有脓液。(b)牙齿不规则的单侧形态，箭头指向近中方向的齿状融合。(c)术前X线片显示37的不规则形态，近远中径大。(d)用#20牙胶尖描画窦道。CBCT
为了确认诊断，并以三维方式评估融合牙的形态，计划在CBCT的帮助下进行成像。在CS上进行下颌骨的CBCT成像。图像是在病人的头部周围获得的，切片厚度为0.09mm。将获得的数据重建成MPR和全景投影，以描绘左侧下颌。这些图像显示了37近中阻生，37牙冠融合了几个碎片，点缀以无定形放射影像，没有发现根或根管与这种高密度影团块有关，根据其X线表现，该团块被诊断为牙瘤(图2a，b)。37有2根，远中根根尖未发育完全(图2d)。由于病变，颊侧皮质骨板见穿孔(图2c，e，f)，在根分叉区，可见向远中延伸的低密度影(图2d)，低密度影的最大尺寸约为10.2mm*11.2mm*11.8mm(图3a，b)。测量髓室顶深度及根长(图3c，d)。
图2.术前CBCT图像(a)冠状切片，显示不规则的高密度影团块融合到37的近中面。(b)矢状切片，箭头指向一团碎片，中间穿插无定形的放射影像。(c)轴向切片显示37牙瘤无与之相关的根管。(d)冠状切片显示完全的皮质骨丢失。(E)矢状切片显示未完全闭合的远中根。(f)轴向切片，箭头指向穿孔的颊侧皮质骨。
图3.(a，b)放射性病变的尺寸。(c)髓室顶的深度。(d)术前测量根长。
治疗
局部麻醉后，进行牙周洁治，然后从舌面调磨37，以方便橡皮障的使用，然后上橡皮障隔离牙齿，用牙线使橡皮障的近中与牙面密合(图4a)。用裂钻在37的合面开髓、揭顶，工作长度是预先使用CBCT切片测量，然后用X线片进行术中验证。MB和ML根管先用大量2.5%次氯酸钠冲洗，再用ProTaper(Dentsply，Maillefer，Ballaigues，瑞士)进行根管预备，直到Pro锥F2达到完整工作长度。D根管预备成型至ISO#35号。预备后，用2.5%次氯酸钠冲洗根管，用XPEndoFinisher(FKGDentaire，LaChaux-de-Fonds，瑞士)预备。XPEndoFinisher是以转/分和1Ncm扭矩操作的。根管预备完成后用无菌纸捻干燥(Dentsply，Maillefer)，根管内置氢氧化钙糊剂(RCCal,PrimeraHealthcarePrivateLimited,Lonikand,Pune,Maharashtra,印度)，暂封(3MESPEAG，Seefeld，德国)。一周后复诊，37无症状，经口外窦道无脓液排出。取出根管内氢氧化钙糊剂，17%EDTA溶液冲洗，使用XPEndoFinisher（rpm、1Ncm）进行1min的根管预备。MTA(ProRootMTA，Maillefer，Dentsply，Switzerland)充填远中根管根尖，摄X线片检查(图4b)，然后放置湿棉球+暂封。病人在24小时后进行第二次复诊。第二次复诊使用牙胶和AH-Plus糊剂(DentsplyDeTrey，Konstanz，德国)进行根管充填，摄术后片，复合树脂修复材料(3MESPE牙科产品，圣保罗，MN)永久充填(图4c)。跨学科方法
采取了正畸科意见，由于正畸治疗的不可行性，我们决定用冠修复来解决37的近中倾斜。37全冠修复，使倾斜的牙齿建立咬合，并保证近中和舌面自我清洁(图4d-f)。图4.(a)箭头指向根管口。(b)远中根根尖MTA充填术后的X线片。(c)术后X线片。(d-f)全冠修复以恢复近中邻面和咬合面的接触，使舌面能自我清洁。
随访
患者术后1个月、3个月、6个月、1年进行复诊。一年的复诊X线片显示满意的愈合，再次摄CBCT以确认。CBCT显示在37根分叉区低密度影消失，颊侧皮质骨完全重建，根尖和远中低密度影消失。(图5)图5.12个月随访(a)口外窦道完全愈合。(b-d)CBCT的横截面、矢状截面和冠状截面，显示完全骨愈合，皮质骨完全修复。
讨论
在牙齿发育时，由于某些复杂的形态发生过程而发生融合，对于融合牙的病因已经提出了许多假设，包括牙外伤、局部炎症、牙胚发育过程中的局部代谢干扰或遗传因素，还有一些学者认为空间不足可能导致牙囊的深度穿透，从而导致牙齿的融合。后牙很少发生融合，但若发生融合，多数都有明显的临床症状。医生应全面的记录病史，并进行详细的临床和放射学检查，以得出正确的诊断。在这种较为罕见的情况下，为定位感染病灶，一般建议使用牙胶尖辅助X线片。在本案例中，牙胶尖指向患牙的远中端，这可解释为病变已向远中延伸，另一个原因可能是牙胶尖的偏转，因为在追踪口外窦道时，存在不同的肌肉平面。在开始根管治疗前，应彻底了解根管形态。二维X线片不能证明成像区域的三维解剖，被成像的解剖结构也可能在几何上扭曲，因此，CBCT成为这种情况下首选的成像方式，因为它可以生成单个牙齿的三维图像，并有助于更好地了解根管的解剖以及骨缺损的程度。Hannig和Simon等人已经得出结论，CBCT扫描结果在临床上比活检更精确、更有益。在本病例中，CBCT被用于准确诊断、更好地了解融合牙和牙根的复杂解剖以及术前评估髓室顶的深度和根管长度，并确认12个月后的愈合情况。在确诊后，对治疗方案进行评估，包括拔牙、手术切除或保守的根管治疗。在这种情况下，没有就最佳治疗方式达成普遍协议，但由于本病例中牙体完全显露并与下颌第二磨牙融合，在完整的根管支持下，我们决定进行根管治疗。但在这种情况下，根管治疗是有难度的，因为复杂的解剖结构、近中倾斜的牙冠使得橡皮障的使用变得困难，本病例中，橡胶障夹子的翼被放置在远中端，以调整倾斜的融合冠，并便于摄术中X线片。XPEndoFinisher因其去除玷污层的效果和抗菌作用而被应用。由于牙齿倾斜，远中根根尖的充填是另一个挑战。用指状充填器完成根尖诱导成形术，来更好地调整牙齿的角度。融合牙齿的治疗选择应由患者的正畸、牙周、美学和功能要求决定，通常需要多学科的方法来治疗。在本病例中，根管治疗后行全冠修复，以纠正其咬合倾斜，此外，通过消除连接两个融合对应物的深沟槽，有助于使邻面接触、舌面光滑、易清洁。因此，为了成功地治疗这些复杂的病例，我们建议使用高效的成像技术，如CBCT：1、及时作出正确诊断，消除所有病因；2、更好的了解根和冠的解剖结构；3、术前评估牙齿髓室顶的深度、根管口的位置、根管长度，以避免术中出现并发症；4、评估和确认愈合。结论
介绍了成功的第二磨牙与牙瘤融合的非手术治疗方法。本病例中，牙齿呈近中倾斜，根尖不完全闭合，因此，在根尖诱导成形术后，要彻底消*根管。采用CBCT对融合牙进行正确的诊断和治疗，可确保这类罕见病例获得可预测的结果。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇