知识星球提问及解答
问：这个客户10岁，牙没长出来，有囊肿，需要手术，这个医疗险可以赔吗?
答：准确的回答是我不知道，经验的判断是可以理赔理赔的问题和核保的问题其实是一样的，我们这些卖保险的人在这讨论没太大意义，用猫老师的话说：交上去就是了。接下来我说说为什么我认为可以理赔：1.近因原则，这个客户的治疗和牙没什么关系看这个病历，大概率是颌骨囊肿，虽然颌骨囊肿分为牙性和非牙性(牙性就是由牙引起的)，但是大概率医生不会在诊断书上写上牙性的也就是说，客户的情况并非由牙引起的治疗行为，这样的话在医疗险当中不属于责任免除，当然可以理赔，如果碰上一个不专业的理赔员，可能会拒赔，但经过沟通，也是可以理赔的这就是保险的近因原则，如果不理解近因原则，可以看看这个案例：打死的还是病死的？（点击蓝色字体即可查看）2.医疗险的责任免除一般是限定为“牙科治疗”你这个客户是口腔科，口腔科和牙科是两码事，不要说我咬文嚼字，保险就是要执行合同，而且合同是保险公司写的，如果有歧义，也应该做出对客户有利的解释，具体情况要看客户的保险合同3.理赔什么?这次手术的费用肯定要理赔手术之后呢?通常有两种可能，第一是保留36，这样后期可能要做牵引等矫正治疗，这个矫正治疗，一般医疗险是不该理赔的，第二是不保留36，那又面临两种情况：(1)37和38填满了36的空间，这种情况花费不多，基本也就不涉及理赔了(2)37和38无法填满36的空间，那可以会涉及填骨粉甚至种植牙，这种情况会产生-些费用，但通常也不在医疗险的理赔范围4.其实说这些没有意义(1)保险责任是什么?如果是高端医疗这些可能都不是问题(2)保险期限是什么?后面长期的矫正是需要时间的，是否还在保险期限内，如果不在，能否续保?这都是问题(3)是否限制住院?是否限制社保内?有没有免赔额，细想还有很多，还是看看我开头说的那几句话吧因饭团即将停服转战知识星球如果您想提问及交流保险方面问题请扫描