下颌第三磨牙因其解剖位置和阻生类型的多样性，拔除时通常较复杂和困难，拔除时对于其阻力的分析去除以及手术方案设计至关重要，本文就下颌第三磨牙的阻力分析和病例参考进行总结，供临床医生参考；对于下颌阻生智齿的拔除，理论结合大量临床实践才是硬道理。
下颌阻生牙应用解剖
（1）舌侧骨板薄：分冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整骨尖、缝合牙龈；
颊侧骨板厚，并有外斜线加强，为骨阻力时，去骨较困难，然而也这也使得其可成为最有力的支点。
（2）注意下颌管关系避免损伤；
（3）磨牙后区有颊动静脉径路：远中切口偏舌侧可导致出血；
（4）内侧面有舌神经；
（5）磨牙后区肌腱附着颞肌、翼内肌；
（6）沿着发育沟——劈冠：颊侧2条,舌侧1条；
（7）牙根多样——阻力分析(X线)
（8）取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙。
适应证与禁忌证
一、适应症
（1）从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由其引起的问题。
最好的拔牙时机是16-18岁时此时牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易；病员的耐受力较好，伤口愈合迅速。
（2）引起下颌第二磨牙远中骨质的吸收；
（3）反复冠周炎；
（4）压迫引起邻牙牙根吸收；
（5）预防牙源性囊肿及肿瘤；
（6）原因不明的神经痛病因；
（7）因正畸需要(牙列拥挤)
（8）导致7龋坏或者自身龋坏
二、禁忌证
（1）通过各种途径能建立咬合关系者；
（2）移植代替下颌第二磨牙；
（3）邻牙不能保留,作桥基牙；
（4）完全骨埋伏,无症状。
临床分类
一、根据牙与下颌支及第二磨牙的关系
（1）第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。
（2）第Ⅱ类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。
（3）第Ⅲ类：全部或大部位于下颌支内。
二、根据牙在骨内的深度
（1）高位：高于等于7的合平面
（2）中位：合平面在7的牙颈部
（3）低位：低于7牙颈部(骨埋伏)
三、根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系：
垂直阻生；水平阻生；颊向阻生；舌向阻生；近中阻生；倒置阻生；远中阻生。
术前检查
一、口外检查
（1）颊部有无红肿;
（2）颌下及颈部有无肿大的淋巴结；
（3）检查下唇有无麻木或感觉异常。
二、口内检查
（1）有无张口困难;
（2）8的阻生情况,有无炎症;
（3）检查6/7情况，判断其能否保留；特别注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚，因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。
三、X线检查
常规拍摄根尖片或全景片观察：下颌管与牙根的关系判断根尖是否突入下颌管的依据：
（1）观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续(连续未进入)；
（2）下颌管是否变窄。(变窄一紧挨)
四、阻生牙及邻牙的关系
（1）邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收；
（2）阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密；
（3）阻生牙牙根形态。
阻力分析
一、牙冠部阻力
包括软组织及骨组织的阻力。
如软组织覆盖超过合面的1/2,需将其切开；
冠部骨阻力主要是牙冠外形高点以上的的骨质，冠部的阻力应该根据临床所见牙位的高低以及骨覆盖多少进行分析，解除冠部骨阻力一般采用去骨法增隙法+截冠法去除。
二、根部阻力
（1）垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远中弯曲，一般阻力较小，多可直接挺出。
（2）长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，采用截冠截根法，去骨法，或二法合用解除根部骨阻力。
（3）短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出法解除。
三、邻牙阻力
（1）是否与阻生牙紧密接触；
（2）阻生的位置：如第Ⅱ和第Ⅲ类阻生，邻牙阻力大。
拔除方法
手术步骤
麻醉切开翻瓣去骨(骨钻)分牙(劈开或磨开)挺出(检查牙根)拔牙创处理
一、麻醉要求:
（1）在智齿颊侧近中、远中角及远中三点作粘膜下注射；
（2）除常规的下颌阻滞麻醉外，应麻药最好用2%利多卡因加肾上腺素。
二、切开
注意事项:
（1）远中切口勿偏舌侧；
（2）颊侧切口勿超过前庭沟；
（3）切开时应直达骨面，作粘骨膜全层切开。
三、翻瓣
注意事项:
（1）应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起；
（2）颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。
四、去骨
合面片状去骨；颊侧及远中楔状去骨（增隙）
暴露牙颈部。
五、分冠（分根）
离断阻生牙的冠、根，解除邻牙阻力、解除牙根部阻力。
拔牙创处理
（1）随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔牙创；
（2）检查并清除碎牙片或碎骨片；
（3）刮除肉芽肿、牙囊；
（4）去除邻牙远中颈部(尤其是有龋时)存留食物残渣及牙的坏死组织；
（5）牙槽窝复位；
（6）修整锐利骨缘；
（7）先缝颊侧切口，再缝远中切口；
（8）可置入碘仿海绵一防止发生干槽症；
（9）术后冰袋冷敷手术侧面部；
（10）术后用药:消炎消肿止痛。
其他应注意的问题:
（1）患者均应有家属陪同；
（2）交代清各种可能发生的问题并取得本人及家属的同意,填写知情同意书；
（3）拔牙后不宜立即离开，应在休息室内休息观察30分钟;
（4）操作环境应安静，场地宽敞；
（5）各种急救设备药品要齐备；
（6）拔牙操作要熟练，时间要短，能一次拔除的应尽量一次解决；
（7）服用抗凝药问题，术前术后不能停药,术中应注意完善止血，术后缝合创口。
病例分析
阻生智齿拔除，解除阻力很关键；
全面精准解除阻力，CBCT很关键。
病例一：患者女，51岁，要求拔除右下阻生智齿。
CBCT影像显示：右下第三磨牙为融合根，根尖起自下颌升支内侧骨皮质下，呈水平近中颊向低位埋伏阻生，下颌神经管位于牙根颊侧，自上而下从牙根颊侧斜行向前下至牙颈部下方，距离牙根部1.2mm，前方与牙颈部接触；牙体颊侧、上方均有较厚骨皮质覆盖，向前上脱位第二磨牙可有阻挡，若颊侧下挺可直接挤压颊侧下颌神经管，若向舌侧或上方挺出牙根颊侧牙槽骨受挤压，间接挤压下颌神经管。
手术设计：采用适量去除颊侧骨板，充分去除牙冠上方骨板，斜行磨除近中牙冠部，以髓室底部牙槽嵴为支点，向上方挺出。
术中暴露牙冠困难，挺出患牙过程中有短暂尖锐疼痛，术后下唇麻木2.5年未恢复。
分析：由于IANC走行于牙根颊侧及牙颈部下方，以牙颈部颊侧牙槽骨为支点容易直接挤压下方神经管，从颊侧向舌侧逆时针旋转挺出，容易因上方骨板去阻力不足而在牙根颊侧产生极大应力，间接挤压牙根颊侧神经管。避免损伤IANC的做法，术前仔细分析cbct影像，根据影像指导去骨量和部位，术中小心磨除牙冠颊侧骨板，充分磨除牙冠上方骨板，截除牙冠近中部分，自髓室下方牙槽骨为支点向前上缓慢挺出牙体。
CBCT仔细阅片十分重要。在去阻力过程中应用拔牙手机精细去骨截冠最大限度去除骨阻力，是保护下齿槽神经的重中之重。
病例二：患者女22岁，正畸要求拔除左下阻生智齿。
病例三：患者女31岁要求拔除左侧下颌阻生智齿。
病例四：患者男24岁，要求拔除右下阻生智齿。
病例五：患者男，24岁，要求拔除右下颌阻生智齿。
END
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