崔穆茜
首都医科大学口腔医学院学士师从张琛教授教育经历：-年首都医科大学口腔医学院医学学士。曾跟随段*超老师完成综述《大气颗粒物对心血管系统*性的研究进展》，年6月在首都医科大学第三届医学化学实验技能竞赛中获得二等奖。大四跟随张昕老师参与本科生项目“石英纤维夹板固定外伤牙刚性大小的实验研究”。
作者
崔穆茜
汇报
唐仁韬
点评
SygncukKim（宾夕法尼亚大学牙学院）/王祖华（医院）/Dr·PaulaMendezMontalvo（宾夕法尼亚大学牙学院）
核心资料
第三专题《显微根尖手术中解剖结构相关并发症的预防：颏神经和上颌窦》病例汇报和导师点评教学环节，参考学习北京大学口腔医学院唐仁韬老师病例。
病例情况
01
简要病史：1个月前于外院检查发现左上后牙牙根尖阴影，现无不适，3年前外院根管治疗后修复
既往史、过敏史：无特殊
临床检查：
无明显红肿及窦道口
影像学检查：
可见线性根充物，根颈部低密度根管影像，不排除纤维桩可能，根充物影像距离根尖大约2-3mm，根尖远中根侧方可见椭圆形低密度影。
CBCT检查：根尖1/3无根充物影像（欠填），根管上段无根充物影像，初次治疗不彻底。
诊断和治疗
02
诊断：
24慢性根尖周炎
牙源性上颌窦炎？
治疗计划：
根管再治疗？
根尖手术？
治疗过程：
检查时叩诊不适，根管预备时大量渗出—分两次治疗。
第一次治疗：
金刚砂车针去除充填物和上段纤维桩，水冷却下ET-20D去除纤维桩。
第二次治疗：
复查：
导师讨论
03
上颌窦内的密度增高影是什么？
如何通过CBCT影像来进行鉴别？
粘液潴留囊肿：无骨皮质上界的圆顶状密度增高影，通常没有窦壁的破坏。
粘液囊肿：窦腔完全充盈且窦壁扩张
细菌性上颌窦炎：气液平面
息肉、骨肉瘤...
牙源性上颌窦炎：16-65%伴有根尖周病变
①单侧上颌窦内密度增高影，可有上颌窦底壁破坏
②常见症状：单侧鼻塞，伴有面部疼痛、压痛
③能找到明确的根尖周病损及症状
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如何抉择根尖手术和根管再治疗？
权衡风险及预后
预后：影像学检查表示根管内感染没有完全去除
根尖手术和根管再治疗二者均可以达到彻底清创的目的，二者预后差异不大。
风险：
根管再治疗：
拆冠对牙体组织的额外损伤
拆桩的风险：根裂、侧穿
CBCT观察根管的形、根管壁的厚度、根管内桩深度
3.根管阻塞、侧穿、偏移
根尖手术：
1.腭根较深且短于颊根，颊侧入路需大量去除根间隔骨组织
2.根尖周病损清创困难
3.上颌窦损伤：口腔-上颌窦瘘
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腭根较深
根尖周病损清创困难讨论和总结
04
如果选择根尖手术，如何进行根尖病损的搔刮？
如何保护上颌窦？
Kim教授：
CBCT上可以看到腭侧骨板有穿通，术前可以采用针刺的方法提取渗出液，如果渗出液比较清亮，大概率提示是囊肿，非手术治疗可能难以彻底治疗，要提前告知患者，非手术治疗之后会有手术治介入。
如果穿刺液为脓性，提示为根尖肉芽肿性病变，非手术再治疗就可以很好的治愈。
Dr·Paula：
根尖周炎的诊断方面美国遵从AAE标准，从牙髓及根尖两部分诊断，与中国的诊断依据有差异。
术中的搔刮在显微镜下进行，视野较为清晰，没有必要完全去除所有肉芽组织，要在去除肉芽肿及保护上颌窦中做平衡，术中注意止血，术前CBCT评估上颌窦黏膜厚度，做到心中有数。
术中上上颌窦黏膜会随着患者的呼吸上下起伏，可以辨别上颌窦的位置并对其进行保护。
Kim教授补充：
对于这种腭侧入路且伴有大范围根尖病变的坏牙，手术当中显微镜不太适合，还是推荐大家用头戴式放大镜来做这个手术，此外在去除根尖肉芽组织的时候，要注意首发，因为很多时候肉芽组织已经和上颌窦黏膜粘在一起，不要很激烈的去用常规的这种搔刮的方式，而是要用器械轻柔的去剥离开这些肉芽组织，要轻轻的把它撕扯下来，同时注意窦底粘膜的保护。
总结：
规范的根管治疗是感染控制的基础，不同专业的医生需要互相交流。
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