显微根尖手术在根管治疗后疾病的处理中发挥着重要作用。
什么是根管治疗后疾病？
其实质为何？
哪些情况下，有行显微根尖手术的必要？
如何把握其适应证？
根管治疗后疾病的实质
临床诊治任何疾病，如果只看到表面现象，治疗效果往往与预期相差万里，只有了解疾病的实质，才能抓住问题的关键。
根管治疗后疾病是指，牙髓根尖周病的患牙，经过根管治疗后发生疼痛、咀嚼不适、牙龈肿胀、反复流脓等主观症状；以及影像学检查发现根尖周组织、根周组织发生病变，病变未愈或扩大等体征。
根据文献统计，初次根管治疗成功率为73%~91%，即根管治疗后疾病发生率为9%~27%。根管治疗后疾病的常见病因包括：①医源性因素——临床上，由于口腔医师对根管系统的解剖认识不到位，或对根管系统的变异未能给予足够的重视，而造成髓腔入路的设计失误、遗漏根管、根管预备台阶、穿孔、器械分离等，引起根管系统预备不到位或根尖屏障不规则破坏，导致根管系统欠填或根充材料超充；②冠部渗漏；③根尖囊肿。
韩国Song等对例手术病例的根管治疗失败原因进行分析，其中位列第一的原因是遗漏根管（占30%），第二名是充填不实（在牙胶尖与根管壁之间存在大量缝隙，占20%），第三名是根尖钙化物（根尖细菌团块），其次分别是根管系统变异（根尖分歧、侧支根管等）、充填未达工作长度、根裂、根管偏移、超填与其他未知原因。
年，G.Debelian等人报道，根据临床追踪观察，非感染根管的根管治疗成功率可达90%以上，感染根管的根管治疗1年后完全愈合者占68.7%，治疗失败者占8.3%。这一结果提示，治疗前的牙髓状态对治疗结果影响很大。对于牙外伤、急性牙髓炎等非感染根管情况，只要在治疗过程中保持无菌操作，就可以获得良好的治疗效果；对于牙髓坏死、根尖周炎等根管感染情况，治疗效果则不确定。另外，还有扫描电镜结果发现，根管治疗后疾病的发生与牙胶尖上细菌的附着有关。
很多病例报告显示，在X线片上显示恰填的患牙，实则在根尖孔变异解剖结构内或根尖外，都定植着大量细菌，形成细菌生物膜，并且根管内与根尖表面的生物膜直接相连，所以存在很多治疗看似“过关”，实则未控制感染的根管治疗后患牙。很多时候，口腔医师“心有余，力不足”，常规的根管治疗无法达到控制感染的目的，从而出现治疗失败。
综上，我们可以得出结论，根管治疗后疾病的实质是“细菌”，它是导致根管治疗失败的罪魁祸首，也是引起牙髓根尖周病的根本原因。
根管治疗后疾病实际上是一类多细菌引起的感染性疾病（图1）。
既然根管治疗后疾病的实质是细菌，那么，影响根管治疗疗效的因素就包括：
①治疗前根管系统内细菌定植的状态；
②根尖周组织内的病原因素；
③根管充填的程度和质量；
④冠向封闭的质量。
显微根尖手术的必要性
根管治疗后疾病的治疗方案，主要包括非手术根管治疗、根尖显微外科手术、意向性牙再植术、自体牙移植术或拔除术。直接拔除可以有效解决根管系统的感染问题，但这不是牙体牙髓医师的首选方案。非手术根管再治疗是一般根管治疗后疾病的首选方案，其主要原理是清除根管内残余细菌，阻断根管内细菌与根尖周组织的交通，从而控制感染。但与根尖显微外科手术相比，非手术根管再治疗存在以下几个局限性：
①细菌定植部位（图2）决定了非手术治疗效果的不可预测性。
细菌不只定植于主根管，还定植于牙本质小管、侧支根管、根尖分歧、根管狭部等，临床上X线片主要显示主根管充填情况，机械成形和化学冲洗等治疗手段能够去除部分感染，但是能保证将所有的感染牙本质去除吗？
因此，非手术根管再治疗的疗效存在不可预测性。
②根管系统复杂性及根管治疗技术决定了非手术治疗疗效的局限性。
形状规则的器械进入形状不规则的根管系统，产生的牙本质碎屑势必会堆积到一些解剖结构不规则处；器械还可能在根管中央形成偏移，结果只预备到一边，忽略了另一边；所以用镍钛预备系统将根管内的所有感染清除是很难的，这决定了根管治疗术的局限性。
根据文献报道，根管再治疗的成功率仅有58%~81%，这意味着根管再治疗的失败率比初次治疗更高。对于根管再治疗失败病例，以及无法通过根管再治疗达到治疗目的病例，我们就可以考虑通过根尖显微手术处理，其基本原理就是阻断根管与根尖周组织间的交通。
据文献数据统计，传统根尖外科手术的成功率仅有19.4%~68.7%，而显微根尖手术的成功率高达90%以上，显微根尖手术的有效性使其成为保存疑难患牙的必备手段。
临床决策流程
显微根尖手术的适应证
制订临床决策流程
临床决策是将最佳证据、临床判断和患者选择相结合，制定诊治计划的一个过程。手术治疗很少是唯一选择。临床医师与患者须权衡两个或多个方案的利益、风险和成本。因不同患者往往对不同治疗结果的价值持不同态度，所以临床医师在临床决策的制定中，应充分尊重患者的选择权。
判断是否需要做根尖显微手术，首先要评估患牙保存的价值。
评估因素主要包括：残存牙体组织的量、临床冠根比（如果小于1:1可考虑保留）、冠根是否存在折裂、牙周状况、患者的态度。
对于牙体治疗后无法进行冠修复、牙周组织已严重缺损、牙周病损愈合差、复杂根管手术治疗且长远疗效差者，或无保留牙齿意愿者，建议直接拔除患牙。
对于有保存价值的患牙，选择非手术根管再治疗或根尖手术的决策流程如图3所示。
对于根管通道能够重建的患牙，首选非手术根管再治疗（有些情况下也可选择直接进行根尖手术），反之，则建议选择根尖手术。
总之，选择各治疗方案的利弊和成本，对于临床医师非常重要。
适应证选择
具体到显微根尖手术的适应证，应包括非手术治疗未治愈的根管治疗失败病例，难治性根尖周炎（根外感染、异物、真性囊肿），根管解剖变异（根尖分歧、根管峡区），各种根管治疗并发症（台阶、堵塞、穿孔、器械分离、根管超填），以及非手术治疗未治愈的根管治疗失败病例。对于病因诊断不明的病例，有时也可应用于探查性手术。
综上所述，显微根尖手术的成功率高，是保存疑难患牙的必备手段。对于根管治疗后疾病患牙，首先评估其保存价值，如果有保存价值，需综合评估各个治疗方案的难度、疗效、利弊，通过充分的医患交流沟通，确定治疗方案，在患者知情同意的前提下实施操作（图4）。